隨州醫(yī)保新政1月1日實(shí)施

保質(zhì)期

12月21日，隨州召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，宣傳解讀我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，并回答記者提問(wèn)。

據(jù)悉，為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)益，市人民政府根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《湖北省醫(yī)療保障待遇清單（2021年版）》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，重新修訂出臺(tái)《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，2024年1月1日正式實(shí)施。

新聞發(fā)布會(huì)上，市醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)人解讀了《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，相關(guān)負(fù)責(zé)人就《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障實(shí)施辦法》、《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)政策和異地就醫(yī)辦法回答了記者提問(wèn)。

中國(guó)網(wǎng)、湖北日?qǐng)?bào)、湖北廣播電視臺(tái)、荊楚網(wǎng)、楚天都市報(bào)（極目新聞）、隨州日?qǐng)?bào)、隨州廣播電視臺(tái)等新聞媒體記者參加發(fā)布會(huì)。

《實(shí)施細(xì)則》解讀

市醫(yī)療保障局局長(zhǎng) 何學(xué)海

出臺(tái)背景

現(xiàn)行《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》均于2023年12月31日到期；隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度改革縱深推進(jìn)，一些內(nèi)容已不適應(yīng)國(guó)家、省改革要求。特別是全國(guó)、全省實(shí)施醫(yī)療保障待遇清單制度，需要在省級(jí)框架內(nèi)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一；國(guó)家、省接連出臺(tái)新政策、新要求，我市已按要求以打“補(bǔ)丁”的方式先期進(jìn)行了調(diào)整，隨著“補(bǔ)丁”漸多，醫(yī)保政策亟需整合。

主要內(nèi)容

關(guān)于職工醫(yī)保政策

所有用人單位職工都應(yīng)參加職工醫(yī)保，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加職工醫(yī)保。

一個(gè)年度內(nèi)，參保職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1200元；

甲類藥品、診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱甲類費(fèi)用）在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為95%、93%、91%，乙類藥品、診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱乙類費(fèi)用）個(gè)人先行自付10%，再按甲類費(fèi)用比例支付；

經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)6000元以上部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷，6000元以上10萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷 85%，10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷90%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額為20萬(wàn)元，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助不設(shè)年度最高支付限額。

關(guān)于職工生育保險(xiǎn)政策

參保職工享有生育醫(yī)療費(fèi)用待遇和生育津貼：產(chǎn)前檢查費(fèi)800元；
住院分娩免起付線，按職工住院政策報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；
計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷；
先兆流產(chǎn)費(fèi)用納入基本醫(yī)保支付范圍；
靈活就業(yè)人員除不享受生育津貼以外，與單位職工享有同等生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策

除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，都應(yīng)參加居民醫(yī)保，不受戶籍限制。

基本醫(yī)保：門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц?0%，年封頂350元；在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、900元，轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元；甲類費(fèi)用在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為90%、80%、70%，乙類費(fèi)用個(gè)人先行自付10%，再按甲類費(fèi)用比例支付；基金年度最高支付限額15萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)：經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬(wàn)元以上的部分，分段報(bào)銷、按次結(jié)算，1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷 60%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷 65%；10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷 75%；基金年度最高支付限額35萬(wàn)元。特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半，各段報(bào)銷比例分別提高5%，取消最高支付限額。

生育待遇：加強(qiáng)居民生育醫(yī)療保障，參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用和孕產(chǎn)婦因并發(fā)癥、合并癥、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保基金支付范圍，參照居民醫(yī)保住院相關(guān)政策執(zhí)行。

大家關(guān)心的問(wèn)題還有哪些

看看現(xiàn)場(chǎng)解答

近期醫(yī)保局印發(fā)了《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障實(shí)施辦法》，請(qǐng)問(wèn)在提高參保人員待遇上采取了哪些措施？參?；颊呷绾蜗硎荛T診慢特病待遇？

市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng) 熊明華

答：9月28日，我局印發(fā)了《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障實(shí)施辦法》，從五個(gè)方面提高了參保人員門診慢特病待遇。

一是擴(kuò)大報(bào)銷范圍。原政策只報(bào)銷用藥費(fèi)用。現(xiàn)政策將患者治療所需的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、醫(yī)用材料等費(fèi)用全部納入門診慢特病保障范圍。

二是增加了門診慢特病病種。在原25個(gè)病種的基礎(chǔ)上新增12個(gè)病種，其中新增門診特殊疾病3個(gè)：孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?；新增門診慢性病9個(gè)：支氣管哮喘、腦癱、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后。

三是取消門診慢性病起付線。

四是提高部分門診慢性病封頂線。居民有12個(gè)病種提高了封頂線，職工有4個(gè)病種提高了封頂線。

五是增加患有多種慢性病的待遇水平。原政策職工每增加一個(gè)病種，每月增加50元，居民患有兩種以上慢性病的，每月增加30元?，F(xiàn)政策調(diào)整為：多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，增加待遇水平位居第二的病種限額標(biāo)準(zhǔn)的50%。

修訂后的《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》對(duì)參保居民有哪些利好政策？ 市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng) 羅靜
答：《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》修訂后，居民醫(yī)保待遇大幅提升：

一是提高了居民門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌年限額由200元提高至350元，日支付限額已作了較大幅度提升。

二是提高了乙類費(fèi)用的報(bào)銷比例。將原政策“乙類費(fèi)用的報(bào)銷比例在甲類費(fèi)用報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降10%，進(jìn)口材料和血液制品在甲類費(fèi)用報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降20%”調(diào)整為“乙類費(fèi)用先行自付10%，再按甲類費(fèi)用報(bào)銷比例報(bào)銷”。調(diào)整后提高了參保人員乙類費(fèi)用的報(bào)銷比例。

三是提高了異地就醫(yī)待遇。將異地就醫(yī)住院起付線由省內(nèi)1500元、省內(nèi)部屬及其他2000元統(tǒng)一調(diào)整為1500元，報(bào)銷比例由45%-55%提高至50%-80%。

四是提高了基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)年封頂線。基本醫(yī)療保險(xiǎn)年封頂線由12萬(wàn)元提高為15萬(wàn)元；大病保險(xiǎn)年封頂線由30萬(wàn)元提高為35萬(wàn)元。

五是提升了參保居民生育待遇。將居民住院分娩定補(bǔ)800元調(diào)整為按住院費(fèi)用報(bào)銷；孕產(chǎn)婦因并發(fā)癥、合并癥、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，參照居民醫(yī)保住院相關(guān)政策執(zhí)行。

異地就醫(yī)怎么辦理？報(bào)銷比例與在市內(nèi)看病有多大區(qū)別？ 市醫(yī)療保障局總會(huì)計(jì)師 祁君君

答：一、辦理流程。參保人員在參保地之外的其他地方就醫(yī)，先辦理異地就醫(yī)備案，登記所去的城市。備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡現(xiàn)場(chǎng)系統(tǒng)直接結(jié)算，參保人只需支付報(bào)完銷后自己應(yīng)該支付的部分。

二、備案渠道。線上備案：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、鄂匯辦APP、“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦颉＞€下備案：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保服務(wù)窗口。

三、報(bào)銷比例。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員備案后與本地報(bào)銷政策一樣;異地轉(zhuǎn)診人員降低10%；其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員降低20%。

四、有效期限。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員備案長(zhǎng)期有效；轉(zhuǎn)診和其他臨時(shí)外出備案有效期為半年。