重磅！《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)！

隨州日?qǐng)?bào)

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2019年版《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》

（隨政發(fā)[2019]10號(hào)）正式頒布
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新版《實(shí)施細(xì)則》自2019年9月23日起正式實(shí)施
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市醫(yī)療保障局現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下




1 j1 J  P( j+ I  一、關(guān)于參保對(duì)象
9 Z2 |* d& f- r1 t　　本市行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員外的所有城鄉(xiāng)居民（包括在校大學(xué)生、普通中小學(xué)校學(xué)生、中職學(xué)校學(xué)生、特殊教育學(xué)校學(xué)生和學(xué)齡前兒童）。


* ]: a# M' q& w4 R% h5 [. v8 F　　二、關(guān)于繳費(fèi)時(shí)限
　　城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)實(shí)行一個(gè)保險(xiǎn)年度一次性繳納。每年9月1日至12月31日為下年度登記、繳費(fèi)時(shí)間。外出務(wù)工或返鄉(xiāng)居民續(xù)保繳費(fèi)時(shí)間可延長(zhǎng)至次年2月底。
　　新生兒父母任意一方參加省內(nèi)醫(yī)保并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在其父母任意一方參保地或新生兒戶(hù)口所在地辦理參保登記手續(xù)，免繳當(dāng)年的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母不在省內(nèi)參保的，新生兒在戶(hù)口所在地以本人身份交足當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)部分的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
' F( h$ t7 ~8 `4 I* {8 R　　大學(xué)畢業(yè)生、刑滿(mǎn)釋放人員或其他特殊情況可中途參保，交足當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)部分的，自繳費(fèi)3個(gè)月后即可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
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　　三、關(guān)于保費(fèi)退費(fèi)
　　已參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民待遇享受期前，如發(fā)生參加職工醫(yī)保、參軍、出國(guó)定居、死亡、操作誤繳及重復(fù)繳費(fèi)情形，繳費(fèi)人可直接向稅務(wù)部門(mén)申請(qǐng)辦理退費(fèi)，由醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)復(fù)核。除上述以外情況，不得要求退返已繳納的保費(fèi)。
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　　四、關(guān)于待遇保障
' O9 p5 @+ ^8 b* d3 {　　參保居民醫(yī)保待遇主要包括門(mén)診待遇、住院待遇、生育待遇、大病保險(xiǎn)待遇。
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　?。ㄒ唬╅T(mén)診待遇
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　　1.門(mén)診統(tǒng)籌
1 y: a/ Y3 e" z% }/ g0 x# |$ Z　　門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。參保居民可在參保地鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及所屬的衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)。在校學(xué)生可選擇在該校條件具備的附屬醫(yī)院或衛(wèi)生所（室）就醫(yī)。醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)與承擔(dān)門(mén)診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議確定管理和結(jié)算辦法。
　　參保居民門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，其符合政策（甲類(lèi)藥品、國(guó)家基本藥品和基本診療項(xiàng)目）規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為50%。參保居民門(mén)診統(tǒng)籌基金每日支付限額為：衛(wèi)生室（所、站）每人每天15元，衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心、附屬醫(yī)院）每人每天20元，未達(dá)到日限額的按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，超過(guò)部分由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付200元封頂，超封頂線后的醫(yī)療費(fèi)用全部由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
　　參保居民因急、危、重癥在門(mén)診搶救后住院治療的，其門(mén)診搶救費(fèi)用納入住院費(fèi)一并報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診搶救后死亡的，其門(mén)診搶救費(fèi)用按住院相關(guān)待遇進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

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　　2.特殊慢性病門(mén)診
( }3 C, p) c$ m　　特殊慢性病病種。包括高血壓?。ò樾?、腦、腎等重要器官損害）、冠心病、器質(zhì)性心臟?。ò槎刃乃ィ?、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺?。ê涡牟。?、惡性腫瘤、癲癇病、糖尿病（伴并發(fā)癥）、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、精神分裂癥、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。
　　特殊慢性病申請(qǐng)程序。參保居民符合特殊慢性病病種的患者申報(bào)需提交二級(jí)及以上醫(yī)院出院記錄、醫(yī)學(xué)診斷證明等相關(guān)資料，交所屬轄區(qū)鎮(zhèn)（辦事處）醫(yī)保服務(wù)中心，由各鎮(zhèn)（辦事處）醫(yī)保服務(wù)中心每季度末集中上報(bào)至上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)，每年由醫(yī)療保障部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)審。特殊慢性病患者的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)自鑒定批準(zhǔn)后次月生效。
# i* s2 s2 F  Y1 j  u9 x　　醫(yī)療待遇。參保居民特殊慢性病患者符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用每年起付線200元，起付線以上部分，每月200元以?xún)?nèi)報(bào)銷(xiāo) 60%，年報(bào)銷(xiāo) 1200元封頂。
, ?$ T" U; H" [: F3 D1 o5 j6 y; k　　參保居民患有兩種以上慢性病的，每月增加30元，年報(bào)銷(xiāo)1400元封頂。


5 M' y+ x6 S# L  V& i1 l$ A　　3.重大疾病門(mén)診
- S  U7 M+ l$ y4 D7 A# A6 S　?。?）重大疾病病種。包括慢性腎功能衰竭透析治療（含促紅素和低分子肝素）、器官和組織移植后抗排異藥物治療（含肝腎功能和藥物血濃度檢查費(fèi)）、惡性腫瘤（包括白血病）放化療（不含輔助治療藥物）、血友病及地中海貧血治療（含使用凝血因子或輸血費(fèi)用等）、重型精神病藥物治療、耐藥性肺結(jié)核藥物治療。
　?。?）重大疾病門(mén)診實(shí)行備案管理。參保居民持二級(jí)及以上醫(yī)院出院記錄、診斷證明到參保地醫(yī)療保障部門(mén)申報(bào)審核備案。
- n" v) F4 |! m2 v+ }  p　　（3）醫(yī)療待遇。參保居民重大疾病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) 70%（其中腎功能不全患者符合規(guī)定的透析報(bào)銷(xiāo) 80%），當(dāng)年政策內(nèi)累計(jì)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算。符合大病保險(xiǎn)政策的，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

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　　1.起付線。參保居民住院實(shí)行起付線制度。
5 o4 ~0 `- ?/ e4 Q4 g　　鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）起付線為200元；二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）起付線為500元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為900元；轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為1500元；轉(zhuǎn)省內(nèi)部級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和其他醫(yī)院起付線為 2000元。
　　自然年度內(nèi)多次住院的,每增加一次起付線下降100，兒童住院起付線為上述各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的一半，但最低不少于200元。
- ?6 C3 Z. U  z& p' }4 G* T2 _# _　　2.報(bào)銷(xiāo)比例。參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在政策規(guī)定范圍內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)。
　　甲類(lèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。在鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院費(fèi)用按90%的比例報(bào)銷(xiāo)；在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院費(fèi)用按80%的比例報(bào)銷(xiāo)；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用按70%的比例報(bào)銷(xiāo)；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用按55%的比例報(bào)銷(xiāo)；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)其他醫(yī)院住院費(fèi)用按45%的比例報(bào)銷(xiāo)。
　　乙類(lèi)費(fèi)用在上述報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上下降10%，其中進(jìn)口材料費(fèi)用、血液及血液制品費(fèi)用在上述報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上下降20%。
6 g; x" L0 X; c0 G  r$ k- ]7 n　　市域內(nèi)縣域外按分級(jí)診療制度未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的住院政策內(nèi)費(fèi)用先行自付10%，未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的市外住院政策內(nèi)費(fèi)用先行自付30%，再按上述比例報(bào)銷(xiāo)。先行自付費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)基數(shù)。
  H& D0 Z0 l4 m　　參保居民外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)、隨遷父母（子女）已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的和異地急診按規(guī)定申報(bào)備案的，按照轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。除上述以外的其他情況在異地就醫(yī)及未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按非正常轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。
　　參保城鄉(xiāng)居民住院時(shí)發(fā)生的中醫(yī)適宜技術(shù)、中藥飲片費(fèi)用按規(guī)定納入基金支付范圍，報(bào)銷(xiāo)比例在原報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上提高7個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過(guò)90%。
9 P/ d7 D1 [# z/ ]. Y　　3.封頂線。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行封頂線制度，其住院和重大疾病門(mén)診每年統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬(wàn)元。
　　4.意外傷害可探索醫(yī)保服務(wù)第三方參與監(jiān)管。
　　5.特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女住院不設(shè)起付線。
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: J  |, a; H' B　　（三）生育保險(xiǎn)待遇
　　符合政策的參保居民住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助；符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。


5 F) O# ^3 \7 T$ U* V* [% n0 d　?。ㄋ模┐蟛”ｋU(xiǎn)待遇
0 ^3 [5 i4 J$ j/ |. m& g+ P8 e' L! [　　1.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元。
　　2.大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例。符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)金額，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上3萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷(xiāo)60%（較過(guò)去提高了5個(gè)百分點(diǎn)）；3萬(wàn)元以上10元（含）以下部分報(bào)銷(xiāo) 65%；10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo) 75%。
　　3.大病保險(xiǎn)最高支付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為30萬(wàn)元。

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7 z, U0 L6 V9 P7 P& B# |% Y# Z　　（五）關(guān)于就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算
! {3 b$ }! v1 y$ B　　1.就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人的“社會(huì)保障卡”等身份證明；因病住院應(yīng)主動(dòng)出示本人的“社會(huì)保障卡”；住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院制度，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，不得點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名開(kāi)藥。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)“社會(huì)保障卡”即時(shí)結(jié)算支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門(mén)結(jié)算。
$ y- X+ P: v% H( G" `　　2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)參保居民患者因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療安全。
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) v; T  E# D/ c, g* u) s' T/ I　　（六）關(guān)于支付方式改革
　　采取在“總額預(yù)算、過(guò)程監(jiān)督、合理超額分擔(dān)、結(jié)余留用”的前提下，實(shí)行單病種結(jié)算、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂結(jié)算協(xié)議。
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# l3 p8 J) f3 \" O; [( i　　（七）關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理
, g- y. `1 R  q+ S  n/ s; S　　加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為管理，健全監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查工作。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員“黑名單”制度，對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，通過(guò)約談、警示、通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改以及暫?；蚪獬齾f(xié)議等方式進(jìn)行處理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”，要加強(qiáng)對(duì)黨員干部和醫(yī)務(wù)人員遵守黨紀(jì)國(guó)法情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處醫(yī)保領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題。
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( o! N. N, U. G. E% m: r　　（八）關(guān)于法律責(zé)任
　　任何組織或個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由醫(yī)療保障部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定進(jìn)行處理；醫(yī)療保障部門(mén)及其工作人員違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的，依法給予處理；給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；有違法所得的，沒(méi)收違法所得，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處理。
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